EXCLUSIÓN SANITARIA: MODELO/FORMULARIO DE RECLAMACIÓN al INSS por exclusión sanitaria de extranjeros (denegación del reconocimiento de la condición de asegurado/beneficiario de asistencia sanitaria)

Supuesto contemplado en el presente Modelo/Formulario de reclamación:
- La presente reclamación está prevista para los casos en los que el Institututo Nacional de la Seguridad Social (INSS) o, en su caso, el Institituto Social de la Marina (ISM) haya denegado la solicitud de reconocimiento de la condición de asegurado/a a un extranjero/a que cuente con los siguientes requisitos:
  - Que tenga una autorización vigente para residir en España,
  - Que cuente con ingresos inferiores a los 100.000 euros anuales
  - Que no cuente con una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía.
Momento en que debe utilizarse el presente Modelo/Formulario de Reclamación:
- El presente Modelo/Formulario de Reclamación sólo debe utilizarse cuando concurran las siguientes circunstancias:
  - Que se haya efectuado la correspondiente solicitud de reconocimiento de la condición de asegurado en formulario oficial dirigido a la Dirección Provincial del INSS o, en su caso, del ISM, correspondiente al domicilio del extranjero solicitante.
  - Que además esa solicitud haya sido desestimada por el INSS, bien expresamente, o bien mediante silencio admnistrativo (una vez transcurridos los 30 días -hábiles- de plazo para dictar resolución expresa y notificarla que establece el artículo 6.4 del RD 1192/2012).
Plazo para interponer la reclamación ante el INSS o el ISM: 30 días desde la notificación de la resolución de la solicitud del reconocimiento de la condición de asegurado/a, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo (Art. 71.2 LJS)

Se entiende que este plazo se establece en días hábiles, debiendo descontarse, por tanto, los domingos y festivos.
Normas que regulan el procedimiento de reclamación ante el INSS o el ISM:
- Artículo 71 de la Ley 36/2011 de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
- Artículo 6.4 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.
Plazo para resolver la reclamación presentada ante el INSS o el ISM: 45 días (Art. 71.5 LJS)
- El mencionado plazo debe entenderse que se refiere a días hábiles.
¿Qué puedo hacer si desestiman mi reclamación o si no la contestan?
- Frente a la desestimación de la reclamación (tanto expresa, como presunta, en el caso de que el INSS no conteste a la reclamación en el plazo de 45 días) será posible interponer un recurso en vía judicial (ante la jurisdicción social), dentro del plazo establecido al efecto.
  
  En este sentido debe de tenserse en cuenta que aunque la Administración española ha tratado de denegar el acceso a la asistencia sanitaria a determinados colectivos de extranjeros que obtuvieron su autorización de residencia en España con posterioridad al 24/04/2012, lo cierto es que existen varios pronunciamientos judiciales que vienen a anular determinadas Resoluciones administrativas del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que habían denegado las solicitudes de reconocimiento de la condicion de asegurado, a efectos de asistencia sanitaria en España, de extranjeros que obtuvieron su autorización de residencia en España con posterioridad al 24/04/2012.
- Por otra parte, en la medida que la exclusión sanitaria pueda afectar a determinados derechos humanos, resultará posible recurrir a los mecanismos de protección de los derechos humanos que, en su caso, resulten de aplicación.

A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN [CIUDAD]:

El/La que suscribe, [Don/Doña Nombre y Apellidos], mayor de edad, de nacionalidad [XXXXXXXX] con Número de Identificación [NIE], del régimen comunitario, y con domicilio a efecto de notificaciones en [Domicilio], ante esa Dirección Provincial comparezco y, como mejor proceda en Derecho, DICE:

Que mediante el presente escrito y en virtud de lo dispuesto en el párrafo segundo del artículo 6.4 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional de Salud vengo a formular RECURSO / RECLAMACIÓN FRENTE A LA RESOLUCIÓN DE [DD/MM/AAAA] DE LA DIRECTORA PROVINCIAL DEL INSS DE [CIUDAD] POR LA QUE SE DESESTIMA MI SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO/A a efectos de la asistencia sanitaria en España, en base a las siguientes

El pasado [Fecha] solicité, en [Oficina/Registro en que se presentó la solicitud], el reconocimiento de la condición de asegurado/a a efectos de la asistencia sanitaria en España, conforme a lo previsto en el artículo 4.3 y 6 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional de Salud.

Mi solicitud ha sido desestimada mediante Resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de [Ciudad], de [DD/MM/AAAA].

TERCERA.– La Resolución de [DD/MM/AAAA], frente a la que interpongo la presente reclamación, invoca como fundamentos de derecho unas normas que, en caso de aplicarse, conducirían a la estimación de la solicitud efectuada (no a su desestimación).

La Resolución de [DD/MM/AAAA] señala como únicos y exclusivos fundamentos de derecho para desestimar mi solicitud los siguientes:

Real decreto Ley 16/2012, de 20 de abril (BOE del día 24) y Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE del día 4 de agosto)”

Sin embargo, si realmente se aplicaran esas normas la Resolución no podría ser otra sino de estimación de la solicitud efectuada, como veremos a continuación.

CUARTA.– Esa desestimación es contraria a Derecho, ya que cumplo con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico (entre las que se encuentran las normas invocadas por la Resolución de [DD/MM/AAAA]) para obtener el reconocimiento de mi condición de asegurado/a.

Debe de señalarse el hecho de que, en mi caso, cumplo con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para gozar de la condición de asegurada a efectos de asistencia sanitaria en España.

En este sentido cabe señalar que los requisitos exigibles para contar con la condición de asegurada se establecen en los siguientes preceptos normativos:

* El artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud cuyos tres primeros apartados disponen lo siguiente (tras la modificación introducida por el artículo 1 del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones):

1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, encontrarse en situación de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España.

3. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.”

* El artículo 2 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos público, a través del Sistema Nacional de Salud, cuyo apartado 1 dispone lo siguiente:

1. A efectos de lo dispuesto en este real decreto, son personas que ostentan la condición de aseguradas las siguientes:

a) Las que se encuentren comprendidas en alguno de los supuestos previstos en el artículo 3.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que son los siguientes:

1.º Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

2.º Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

3.º Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.

4.º Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título. Este supuesto no será de aplicación a las personas a las que se refiere el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

b) Las no comprendidas en el apartado anterior ni en el artículo 3 de este real decreto que, no teniendo ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

2.º Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros.

3.º Ser nacionales de un país distinto de los mencionados en los apartados anteriores, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica.”

Mi caso se encuentra plenamente comprendido en el artículo 2.1.b.3º del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, ya que en mi caso se dan las siguientes circunstancias, que determinan mi condición de asegurado/a:

Por tanto, cumpliendo con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para obtener el reconocimiento de mi condición de asegurada, la desestimación de mi solicitud, es contraria a Derecho.

QUINTA.– Por otra parte, la Resolución de [DD/MM/AAAA], frente a la que interpongo la presente reclamación, no explica en base a qué preceptos concretos de las normas que invoca (RDL 16/2012 y RD 1192/2012) se establece una distinción entre los extranjeros que cuentan con autorización para residir en España con anterioridad al 24/04/2012, y los que cuentan con una autorización posterior (distinción en base a la cual pretende denegárseme, injustamente, el reconocimiento de mi condición de asegurada)

La Resolución de [Fecha] deniega mi solicitud de reconocimiento de mi condición de asegurado/a en base al siguiente argumento:

“Por no serle de aplicación para ser asegurado, el requisito de no superar el límite de ingresos establecido en 100.000 € anuales, al no ser español ni acreditar autorización para la residencia en España, con anterioridad al 24/04/2012”.

Sin embargo, la mencionada Resolución no da ninguna explicación del motivo por el que establece esa distinción entre los extranjeros que cuentan con autorización para residir en España con anterioridad al 24/04/2012, y los que cuentan con una autorización posterior (distinción en base a la cual pretende denegárseme, injustamente, el reconocimiento de mi condición de asegurada), ni explica en base a qué preceptos concretos de las normas que invoca (RDL 16/2012 y RD 1192/2012) se establece esa distinción y se me deniega el reconocimiento de mi condición de asegurada, a pesar de reunir, sin embargo, todos los requisitos exigidos por el artículo 2.1.b.3º del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, es decir, a pesar de ser una extranjera con autorización vigente para residir en España, con ingresos inferiores a los 100.000 euros anuales y de no contar con una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía), lo que me impide entender cuál es la fundamentación jurídica concreta y real de la denegación de la solicitud efectuada

[Describir aquí, en su caso, los problemas de salud que pudieran requerir de asistencia sanitaria].

Por tanto, la demora o denegación de asistencia sanitaria, pese a la gravedad de mi estado, podría causar, graves e irreparables daños a mi salud poniendo incluso en riesgo mi vida.

SÉPTIMA.– Grave vulneración de mi derecho de acceso a la atención sanitaria.

Por todo lo anteriormente expuesto, la desestimación del reconocimiento de mi condición de asegurada y la consiguiente asistencia sanitaria supondría la vulneración de los siguientes derechos:

1. El DERECHO FUNDAMENTAL A LA INTEGRIDAD FÍSICA (artículo 15 de la Constitución Española).

“Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, (…)”.

Sin embargo, teniendo en cuenta que en mi caso, necesito una asistencia sanitaria para evitar un importante deterioro de mi salud, la denegación del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria gratuita solicitada, en las condiciones y circunstancias en que me encuentro, podría suponer la vulneración del derecho reconocido por el mencionado artículo 15 de la Constitución Española.

En este sentido cabe recalcar que el Tribunal Constitucional en sentada jurisprudencia establece el deber esencial de la Administración de velar por la vida, integridad física y salud de las personas como valores constitucionalmente consagrados en el cuerpo de la Constitución y susceptibles de ser objeto de amparo judicial frente a toda actuación de los poderes públicos que amenace la vida o su integridad. Por ello, y como fundamento objetivo que el ordenamiento impone a esos mismos poderes públicos y en especial al legislador, el deber de adoptar las medidas necesarias para proteger esos bienes e integridad física como un deber constitucionalmente exigible a la administración de garantizar asistencia médica que vaya dirigida a salvaguardar el bien de la vida que el artículo 15 de la Constitución Española (STC 120/1990, de 27 de Junio de 1990, FJ 7).

2. El DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD (artículo 43 de la Constitución española).

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

“1. La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamento del orden político y de la paz social.

2. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España”.

La denegación del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria gratuita solicitada, en las condiciones y circunstancias en que me encuentro, supondría la vulneración del DERECHO A LA SALUD Y A LA ATENCIÓN SANITARIA RECOGIDO EN DIFERENTES DECLARACIONES, TRATADOS Y PACTOS INTERNACIONALES DE DERECHOS HUMANOS, tales como las que se indican a continuación:

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.

“1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:

d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.”.

2. Los Estados Partes en el presente Pacto se comprometen a garantizar el ejercicio de los derechos que en él se enuncian, sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social.

3. Los países en desarrollo, teniendo debidamente en cuenta los derechos humanos y su economía nacional, podrán determinar en qué medida garantizarán los derechos económicos reconocidos en el presente Pacto a personas que no sean nacionales suyos”.

En relación a lo dispuesto en este último apartado, cabe subrayar el hecho que España no tiene la condición de país en desarrollo por lo que resultaría contrario al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dar un tratamiento diferente, en cuanto a los derechos reconocidos en ese Pacto, a los extranjeros que residan legalmente en España respecto a sus propios nacionales.

1. La Unión reconoce y respeta el derecho de acceso a las prestaciones de seguridad social y a los servicios sociales que garantizan una protección en casos como la maternidad, la enfermedad, los accidentes laborales, la dependencia o la vejez, así como en caso de pérdida de empleo, según las modalidades establecidas por el Derecho de la Unión y las legislaciones y prácticas nacionales.

2. Toda persona que resida y se desplace legalmente dentro de la Unión tiene derecho a las prestaciones de seguridad social y a las ventajas sociales de conformidad con el Derecho de la Unión y con las legislaciones y prácticas nacionales.

Toda persona tiene derecho a acceder a la prevención sanitaria y a beneficiarse de la atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un nivel elevado de protección de la salud humana”.

d) El Convenio Europeo de Derechos Humanos cuyo artículo 2 ha sido interpretado por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) en el sentido de entender que existe una obligación positiva del estado de dar los pasos apropiados para salvaguardar la vida de aquellos que se encuentran bajo su jurisdicción (L.C.B. v. the United Kingdom, 9 June 1998, § 36, Reports 1998‑III, and Paul and Audrey Edwards v. the United Kingdom, no. 46477/99, § 54, ECHR 2002-II). En el mismo sentido, se puede citar los casos Mehmet Şentürk and Bekir Şentürk v. Turkey, no. 13423/09, 9 de abril de 2013 § 80.

Una exigencia de prontitud y de diligencia razonable en el acceso a la atención sanitaria está implícita en este contexto. La obligación del Estado a la vista del artículo 2 de la Convención no puede ser satisfecha si los mecanismos de protección previstos en el derecho interno sólo existen en teoría, pero no en la práctica.

Es necesario que los mecanismos establecidos para el acceso a la asistencia sanitaria sean efectivos en la práctica, lo que exige un examen rápido del asunto y sin dilaciones inútiles (Šilih c. Slovénie [GC], no 71463/01, § 195, 9 abril 2009, y Mehmet Şentürk and Bekir Şentürk v. Turkey, no. 13423/09, 9 de abril de 2013 § 79).

SOLICITO a la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social en [Ciudad] que teniendo por presentado el presente escrito, en tiempo y forma, tenga por formulado RECURSO/RECLAMACIÓN contra la Resolución de [DD/MM/AAAA] de la Directora Provincial del INSS de [Ciudad] por la que se desestima la solicitud de reconocimiento de la condición de asegurado/a a efectos de la asistencia sanitaria en España, que presenté en el [Registro/Oficina en que se presentó la solicitud], el pasado [DD/MM/AAAA], debiendo dictar Resolución expresa por la que se acceda a mi solicitud, reconociéndome mi condición de asegurada a efectos de la asistencia sanitaria en España.

OTROSÍ DIGO que, conforme a lo expuesto en la Alegación QUINTA, la Resolución de [Fecha], frente a la que interpongo la presente reclamación, no explica en absoluto en base a qué preceptos normativos concretos (artículos concretos) se me pretende denegar el reconocimiento de mi condición de asegurada, por el mero hecho de no contar con una autorización para residir en España con anterioridad al 24/04/2012, a pesar de reunir, sin embargo, todos los requisitos exigidos por el artículo 2.1.b.3º del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, es decir, a pesar de ser una extranjera con ingresos inferiores a los 100.000 euros anuales y de no contar con una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía), lo que me impide entender cuál es la fundamentación jurídica concreta y real de la denegación de la solicitud efectuada.

SOLICITO a la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social en [Ciudad] que, en el hipotético caso de desestimarse el recurso interpuesto, proceda a incluir en esa hipotética resolución desestimatoria una mención a los preceptos normativos concretos (artículos concretos) que supuestamente permitirían denegar el reconocimiento de la condición de asegurado/a a los extranjeros que cuenten con una autorización para residir en España con posterioridad al 24/04/2012 (a diferencia de los que contaban con una autorización anterior), a pesar de contar con los requisitos del artículo 2.1.b.3º del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (es decir, a pesar de ser una extranjera con ingresos inferiores a los 100.000 euros anuales y de no contar con una cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía).